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阳政办发〔2020〕57号
博大365_mobile365体育投注英超_足球365是什么意思人民政府办公室
关于印发博大365_mobile365体育投注英超_足球365是什么意思按疾病诊断相关分组
（DRG）付费试点工作实施方案的通知
各县（区）人民政府，市直各单位，省属以上企业：
《博大365_mobile365体育投注英超_足球365是什么意思按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点工作实施方案》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。
博大365_mobile365体育投注英超_足球365是什么意思人民政府办公室
2020年6月1日
博大365_mobile365体育投注英超_足球365是什么意思按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点
工作实施方案
为全面贯彻落实《山西省人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（晋政办发〔2018〕15号），《山西省医疗保障局 山西省卫生健康委员 山西省财政厅关于加快推进医保支付方式改革的通知》（晋医保发〔2019〕20号）等文件精神，进一步深化我市医疗保险支付方式改革,提升医疗服务质量，提高医保基金绩效管理水平，降低患者医疗费用负担，现按照山西省医疗保障局办公室《关于将博大365_mobile365体育投注英超_足球365是什么意思纳入按疾病诊断相关分组付费省级试点的通知》（晋医保办函〔2020〕6号）要求，结合我市实际，制定本工作方案：
一、总体要求
（一）指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，把人民健康放在优先发展的战略地位，以提高医保基金使用绩效为核心，不断提升医保科学化、精细化、信息化、规范化管理服务水平。推进医疗质量和医疗费用 “双控制”，减轻参保患者就医负担，解决医保支付管理发展不平衡不充分问题，增进人民群众健康福祉。
（二）工作目标
在省医疗保障局统一指导下，在全市二级及以上医疗机构开展DRG医保支付方式改革试点，按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，逐步建立以保证质量、规范诊疗、控制成本、提高医务人员积极性为核心的DRG付费和绩效管理体系。力争2021年开始模拟运行，2022年启动实际付费。首批模拟试点医院为：博大365_mobile365体育投注英超_足球365是什么意思第一人民医院、阳泉煤业集团总医院、平定县人民医院。
（三）基本原则
1.坚持总额预算、协同推进。以总额预算控制为前提,把DRG付费改革作为重要内容,不断完善按病种、按床日等相结合的医保付费体系,有效缓解基金压力。
2.坚持统筹兼顾、分步实施。按照统筹兼顾参保人员基本医疗和医疗机构发展需求,科学组织开展工作,合理把握节奏, 试点先行，逐步推开，确保工作稳步有效推进。
3.坚持整合资源、互通共享。充分调动各方积极性、创造性,汇聚整合各方优势资源，互联互通，共建共享,结合我市实际情况,引入第三方机构共同参与。积极稳妥推行DRG付费方式改革。
二、工作任务
（一）摸底调查与方案拟定（2020年4月-5月）。完成二级及以上定点医疗机构临床路径应用、病案首页数据质量、编码技术人员配备、信息支撑能力等的调查摸底，科学评估实施DRG付费基础条件，同时制定项目试点工作方案、成立试点领导小组、工作小组等组织机构。（牵头部门：市医疗保障局；配合部门：市卫健委、市财政局、市人社局、市大数据局、各县（区）医保局、市医保中心、各试点医院）
（二） 数据采集、清洗及组织DRG培训 （2020年6月-8月）。采集二级及以上定点医疗机构2017年-2019年病案首页数据和医疗结算等数据，按数据规范对数据进行清洗整理。同时分期分批组织市、县（区）医疗保障局、经办机构、定点医疗机构等业务人员进行培训。（牵头部门：市医疗保障局、市卫健委；配合部门：各县（区）医保局、市医保中心、各试点医院）
（三）DRG系统平台建设与病案数据质量评估修正（2020年9月-11月）。建设DRG数据库。按照国家统一编码规范标准，对编码进行统一匹配维护；按照国家病案首页信息统一采集规范，同步开展多系统平台之间联调测试，完成系统联调布署。组织专家团队对试点医院病案数据进行质量审核评估及时修正。（牵头部门：市医疗保障局、市卫健委；配合部门：市人社局、市大数据局、市医保中心、各县（区）医保局、各试点医院）
（四）DRG分组与调整（2020年12月-2021年1月）。以国家统一制定的DRG分组标准为基础，完成本地病例分组确认及分组体系的建立。将历史病例进行DRG分组并加以分析，与试点医疗机构对分组数据进行反馈与沟通，根据各医疗机构的类别、级别、专科特色以及就诊人群等特点对分组进行本地化调整，建立本地版的DRG分组平台。（牵头部门：市医疗保障局、市卫健委；配合部门：各县（区）医保局、市医保中心、各试点医院）
（五）病组权重测算与协商（2021年2月-3月）。完成权重测算、反馈沟通及确认工作。根据分组结果及费用结算信息确定DRG分组权重，对近三年的数据进行模拟运行，与当年基金收支进行校对性分析，与医疗机构进行反馈沟通优化权重，最终和医疗机构确认分组权重。（牵头部门：市医疗保障局、市卫健委；配合部门：市财政局、各县（区）医保局、市医保中心、各试点医院）
（六）基金分配与支付标准测算（2021年4月-5月）。拟定DRG点数付费暂行办法。根据前三年基金总额支出情况、病案分析情况以及合理费用增长情况，确定年度基金支付预算总额与DRG基准点数；并根据试点医院各疾病诊断组费用情况和占比，确定试点医院的年度付费预算指标。（牵头部门：市医疗保障局；配合部门：市卫健委、市财政局、市医保中心、各县（区）医保局、各试点医院）
（七）首批试点医院模拟试运行（2021年6月-2021年9月）。按照DRG点数付费暂行办法对试点公立医院模拟付费，同时与现行医保付费结算并行比较，确定疾病诊断分组、基准点数、点值、绩效等，定期组织开展模拟运行评估，逐步调整完善。（牵头部门：市医疗保障局、市卫健委；配合部门：市医保中心、各县（区）医保局、各试点医院）
（八）政策制定与协议签署（2021年10月—12月）综合前期模拟运行情况，调整完善分组规则、支付标准，制定配套付费结算办法、绩效考评等各项政策文件，签署试点医疗机构DRG付费服务协议；DRG付费制度政策发文并进行宣导培训。（牵头部门：市医疗保障局、市卫健委；配合部门：市财政局、各县（区）医保局、市医保中心、各试点医院）
（九）正式付费上线：综合各阶段模拟评估情况，上报省医保局评估备案后，2022年1月1日起正式上线运行实施DRG付费工作。（牵头部门：市医疗保障局；配合部门：市卫健委、各县（区）医保局、市医保中心、各试点医院）
三、工作机制
（一）联席会议制度
由市领导小组办公室牵头,组织卫健、财政、人社、大数据、试点医院、第三方机构等单位定期召开月度联席会议,对项目费用预算、信息系统建设、试点医院工作进度等重大事项进行协商与沟通,会商解决办法等。
（二）工作例会制度
由综合协调组牵头，分阶段组织各工作小组成员召开专项会议，通报各工作组计划任务的开展进度，研讨试点遇到的问题及解决办法，工作例会原则上每周召开1次，并按阶段整理工作简报，报送领导小组审阅。
（三）调研评估机制
由支付政策制定组牵头，负责对接省医保局开展不同层级的试点评估工作, 同时组织有关专家对我市试点工作进行第三方评估，总结试点问题，完善工作机制；适时组织有关人员前往其他试点城市进行调研、交流,借鉴先进经验。
（四）本地专家库建设
由领导小组办公室牵头，组织我市三级医院临床专家、病案管理专家、科研院校专家教授等，组建本地DRG专家库，对我市DRG试点工作进行专业指导，与外部专家开展专业交流，参与开展各类专项培训、与试点医疗机构的协商谈判等工作。
（五）确定第三方技术支持参与
引入第三方服务机构参与试点工作,在DRG付费试点工作经费中列支相关费用,由第三方单位提供专业人员以及专业技术、软件系统等技术服务。
四、工作要求
（一）加强组织领导。为加强对我市DRG付费试点工作的组织领导,统筹协调各项改革试点工作平稳、有序推进,市政府决定成立博大365_mobile365体育投注英超_足球365是什么意思DRG付费试点工作领导小组（以下简称市领导小组）。各级各单位要从深化我市医药卫生体制改革的大局出发,高度重视DRG付费试点工作,统一思想认识,加强组织领导,明确专人负责、确保试点工作顺利推进。
（二）落实工作职责。各级各单位要明确目标任务和工作职责,按照时间进度要求,进行细化分解,确保任务、责任落实到人；同时要加强协作配合,形成有效的工作合力。
（三）加强监督指导。市领导小组办公室要组织对各县（区）和有关单位的工作进行监督指导,对各试点医院的工作情况进行考核,并建立工作奖惩制度,督促工作落实到位。
（四）强化队伍建设。各级各部门要注重各项人才队伍建设，要统筹各协同部门，加强DRG专业管理人才的引进与培训工作，提高业务管理能力；要统筹各试点医院，按照DRG试点工作要求，加强编码员等人才队伍建设，提升病案质控管理水平。
附件：1.博大365_mobile365体育投注英超_足球365是什么意思DRG付费试点工作领导小组人员名单
2.博大365_mobile365体育投注英超_足球365是什么意思DRG付费试点工作各职能单位分工
3.博大365_mobile365体育投注英超_足球365是什么意思DRG付费试点领导组办公室及各工作小组
成员名单职责
附件1：
博大365_mobile365体育投注英超_足球365是什么意思DRG付费试点工作领导小组人员名单
组 长:李文兵 市政府副市长
副组长:梁爱卿 市政府副秘书长
王耀东 市医疗保障局党组书记、局长
段宏华 市卫生健康委员会党组书记、主任
成 员:朱风雷 市医疗保障局副局长
杨 瑞 市医疗保障局副局长
尹 亮 市卫生健康委员会副主任
赵玉兵 市财政局副局长
张小军 市人力资源和社会保障局副局长
王 晓 市大数据局副局长
宋晓红 市医疗保险管理服务中心负责人
领导组下设办公室，办公室设在市医疗保障局。办公室主任:王耀东（兼）,办公室副主任:杨瑞（兼）、尹亮（兼），领导组办公室成员由相关职能部门人员组成。
附件2:
博大365_mobile365体育投注英超_足球365是什么意思DRG付费试点工作各职能单位分工
市医疗保障局：总牵头DRG项目的试点工作，要加快组织落实专项资金申请，拟定出台按DRG医保付费等政策文件，指导市医保中心开展DRG付费的测算、组织实施等日常工作。
市卫健委：负责做好病案首页数据质控管理工作，制定采集标准和规范、加强临床路径管理、开展数据质量评估，督促各医疗机构按时完成信息化和标准化改造，确保数据填报上传的准确性、真实性、及时性。
市财政局：负责统筹各级财政补助资金合理安排DRG改革试点工作经费，同时做好试点改革中各项医保基金的预决算组织工作。
市人社局：负责配合相关单位进行机房改造、硬件设备安装、系统联调、日常维护等DRG付费业务系统部署工作。
市大数据局：负责数据资源体系的监管建设，DRG付费业务系统项目的审核、规划、管理、备案和协调指导。
市医保中心：配合市局完成各有关单位的各项工作。
试点医院：负责成立本医院试点工作组，组织医保、病案、信息等科室做好相关工作；按照要求上传历史病案首页数据，按时完成HIS系统改造与病案数据库维护；积极参加DRG付费业务培训，结合自身实际，加快启动、推进院内DRG付费绩效管理工作；对DRG付费分组以及支付标准测算等结果及时反馈意见，配合试点工作实施。
第三方机构：负责全面配合相关单位进行病组权重、支付标准、基金分配预算测算，并与有关单位进行协商谈判；起草DRG付费试点政策，开展本地专家队伍建设和相关培训；建设病案采集与质控、费用结算、DRG付费绩效评价、DRG付费职能审核等信息管理平台；提供分组器等相关系统软件开发并完成信息系统架构部署与联调；提供专业人才和相关技术服务。
附件3:
博大365_mobile365体育投注英超_足球365是什么意思DRG付费试点领导组办公室及各工作小
成员名单职责
办 公 室主任：王耀东（兼）
办公室副主任：杨 瑞（兼）、尹 亮（兼）
组 员：李汭锦 市医保局医药科科长
赵红梅 市卫健委医政科科长
宋 剑 市财政局社保科负责人
赵彦斌 市大数据局科室负责人
宋晓红 市医保中心负责人
石 珺 市药械招采中心主任
高健康 市第一人民医院院长（市病案质
控部主任）
崔彦明 市第一人民医院副院长
黄沛理 阳泉煤业（集团）有限责任公司
总医院副院长
苗庆林 平定县人民医院副院长
办公室根据工作需要设立6个工作小组，分别为：综合协调组、编码规范与病案质控组、分组费率与总额测算组、支付政策制定组、信息技术指导组、项目专家指导组。
1.综合协调组
组 长：杨 瑞 市医保局副局长
副组长：李汭锦 市医保局医药服务综合管理科科长
宋晓红 市医保中心负责人
组 员：赵红梅 市卫健委医政科科长
宋 剑 市财政局社保科负责人
冯 赟 市医保中心城乡居民监督管理科负责人
主要职责：根据国家、省级医保局的试点工作方案内容，匹配试点推进内容，负责组建对应的工作小组，确定各自职责并定期组织召开工作例会，协调推进各项试点工作稳步实施。
2.编码规范与病案质控小组
组 长：尹 亮 市卫健委副主任
副组长：高健康 市第一人民医院院长（市病案质控部主任）
赵红梅 市卫健委医政科科长
赵雅莉 市医保中心副主任
组 员：冯 赟 市医保中心城乡居民监督管理科负责人
方勇菊 市医保中心阳煤分中心生育保险业务负责人
康志刚 市第一人民医院病案室主任
何青青 阳煤集团总医院病案室主任
李丽萍 平定县人民医院病案室主任
主要职责：根据国家统一制定的编码规则，负责完善医保信息系统，对编码进行统一匹配、更新和维护；负责指导各试点医院开展院内病案首页质控管理，建立完善的首页质控流程，提升自我管理水平。
3.分组费率与总额测算小组
组 长：朱风雷 市医保局副局长
副组长：石 珺 市药械招采中心主任
赵雅莉 市医保中心副主任
组 员：冯 赟 市医保中心城乡居民监督管理科负责人
张世博 市第一人民医院医保办主任
冯 鹏 阳煤集团总医院医保办主任
柴丽华 平定县人民医院医保办主任
主要职责：根据国家统一制定的DRG分组规则，病例信息采集、权重测算等标准，在DRG分组国家推荐版本的基础上，根据本地历史病例进行分组细化与调整，同时与试点机构开展分组权重的沟通反馈;按照我市上年度住院病人医疗费用总额，合理测算本地医药费用合理上涨幅度，统筹不同医保支付类型、不同待遇保障人群的付费预算总额，组织相关单位，通过协商共同确定我市年度住院付费总额与DRG基础费率。
4.支付政策制定组
组 长：朱风雷 市医保局副局长
副组长：任建卫 市医保局待遇保障科科长
赵雅莉 市医保中心副主任
组 员：冯 赟 市医保中心城乡居民监督管理科负责人
方勇菊 市医保中心阳煤分中心生育保险业务负责人
张世博 市第一人民医院医保办主任
冯 鹏 阳煤集团总医院医保办主任
柴丽华 平定县人民医院医保办主任。
主要职责：根据国家统一要求，制定配套的经办管理、结算支付等政策文件，建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量的宏观调控机制，健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制，完善协商谈判机制和奖惩机制;负责建立医院绩效评估方案，完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制。
5.信息技术指导组
组 长：杨 瑞 市医保局副局长
副组长：刘海明 市医保局财务规划与法规科科长
石 珺 市药械招采中心主任
张荣峰 市卫健委信息中心副主任
组 员：冯 赟 市医保中心城乡居民监督管理科负责人
方勇菊 市医保中心阳煤分中心生育保险业务负责人
丁 俊 市第一人民医院信息科科长
于振兴 阳煤集团总医院信息科科长
杜 浦 平定县人民医院办公室主任。
主要职责：根据国家统一制定的信息采集标准，做好历史病例数据提取与日常数据定期上报工作；协调、督促金保服务商与各试点医院，按时完成HIS\金保信息系统的接口改造；负责DRG分组平台、结算系统、智审与绩效评价等系统的联调对接、运维服务等工作，在系统试运行期间实时监测运行情况。
6.项目专家指导组
由国家、省DRG专家及我市三级医院临床专家、病案管理专家、科研院校专家教授等，组建我市DRG项目专家组。
主要职责：负责把控并提升项目质量，开展医保支付阶段性效果评价，并提供必要的专业技术支持，同时对各参与方进行业务指导和培训。
